書式類

使用にあたってのご注意

  • 申請書はA4サイズで印刷してください。

1. 被保険者証・適用に関する書式

書式 記入例
1-(1)　被保険者資格取得届 申請書 記入例
1-(2)　被保険者資格喪失届 申請書 記入例
1-(3)　被扶養者（異動）届 申請書 記入例
1-(4)　扶養関係調査書 申請書 記入例
1-(5)　退職証明書 申請書
1-(6)　雇用保険失業給付を受給しない旨の誓約書 申請書
1-(7)　雇用実態証明 申請書 記入例
1-(8)　被扶養者 現況申立書（海外在住者用） 申請書
1-(9)　再交付申請書 申請書 記入例
1-(10)　回収不能届・滅失届・返納届 申請書 記入例
1-(11)　産前産後休業取得者申出書 申請書 記入例
1-(12)　産前産後休業取得者変更（終了）届 申請書 記入例
1-(13）　育児休業等取得者申出書（新規・延長） 申請書 記入例
1-(14)　証明書交付申請書 申請書 記入例
1-(15)　氏名変更届 申請書 記入例
1-(16)　住所等登録・変更届 申請書 記入例
1-(17)　遅延理由書 申請書 記入例
1-(18)　事業主関係事項変更届 申請書

2. 任意継続に関する書式

書式 記入例
2-(1)　任意継続被保険者資格取得届 申請書 記入例
2-(2)　任意継続保険料納入証明書交付申請書 申請書
2-(3)　任意継続被保険者資格喪失申出書 申請書

3. 現金の給付に関する書式

書式 記入例
3-(1)　療養費支給申請書 申請書 記入例
3-(2)　傷病手当金請求書 申請書 記入例
3-(3)　出産手当金請求書 申請書 記入例

3-(4)　出産育児付加金・出産育児一時金（差額分）申請書
※直接支払制度利用の場合に、提出してください。

 申請書 記入例

3-(5)　出産育児一時金・出産育児付加金請求書
※全額出産費用を自己負担した場合に、提出してください。

 申請書 記入例

3-(6)　出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
※受取代理制度利用の場合に、提出してください。

 申請書 記入例
3-(7)　誓約書 申請書
3-(8)　埋葬料（費）支給申請書・埋葬料付加金請求書 申請書 記入例
3-(9)　限度額適用認定申請書（上位・一般所得） 申請書 記入例
3-(10)　限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者） 申請書 記入例
3-(11)　特定疾病療養受療証交付申請書 申請書 記入例
3-(12)　高額療養費（外来年間合算）支給申請書 申請書  

4. 第三者行為に関する書式

書式 記入例

4-(1)　交通事故等第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届（その1）（その2）、念書・同意書、事故発生報告書

 申請書 記入例
4-(2)　負傷原因届 申請書 記入例

5. 保健事業に関する書式

書式 記入例
5-(1)　婦人科がん検診補助金申請書（個人用） 申請書 記入例
5-(2)　婦人科がん検診補助金申請書（集団用） 申請書 記入例
5-(3)　婦人科がん検診受診者名簿（集団用） 申請書 記入例
5-(4)　歯科検診補助金申請書（集団用） 申請書 記入例
5-(5)　歯科検診受診者名簿（集団用） 申請書 記入例
5-(6)　集合型巡回歯科健診申込（依頼）書 申請書  
5-(7)　インフルエンザ予防接種補助金申請書（個人用） 申請書 記入例
5-(8)　インフルエンザ予防接種補助金申請書（集団用） 申請書 記入例
5-(9)　インフルエンザ予防接種受診者名簿（集団用） 申請書 記入例
5-(10)　健康教室実施報告書 兼 補助金申請書 申請書 記入例
5-(11)　健康教室受講者名簿 申請書 記入例
5-(12)　健康教室講師の紹介依頼書 申請書  
5-(13)　特定健診結果データ送付状 申請書 記入例
5-(14)　特定健診データ作成費用申請書 申請書 記入例
5-(15)　特定健診受診者名簿 申請書 記入例
5-(16)　特定保健指導　同意書 申請書  
5-(17)　標準的な質問票 申請書  
5-(18)　ヤクルト健保総合健診の受診結果同意書 申請書 記入例
5-(19)　（保健事業関連書類用）再交付申請書（個人用） 申請書 記入例
5-(20)　（保健事業関連書類用）再交付申請書（集団用） 申請書 記入例
5-(21)　再交付希望者名簿（事業所委任状兼同意書） 申請書  

健康企業宣言関連はこちら

6. その他の書式

書式 記入例
6-(1)　健康管理委員変更届 申請書  
6-(2)　振込口座開設届 申請書  
6-(3)　振込口座変更届 申請書